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Dolore oncologico nel paziente anziano - I farmaci del III gradino possono essere raccomandati nel trattamento del dolore moderato-grave dell’anziano ?


Riguardo all’uso dei farmaci oppioidi ( oppioidi deboli ed oppioidi forti ), pur non esistendo dati univoci in letteratura, le evidenze a sostegno di un loro impiego nel paziente anziano con dolore da cancro di grado moderato-grave appaiono maggiormente mirate sulle problematiche specifiche della popolazione anziana, con una qualità che può essere considerata di grado moderata ( Livello di evidenza 4 ).

Una serie di considerazioni meritano di essere fatte prima di entrare nello specifico del rapporto benefici / rischi. Non esistono evidenze di letteratura a sostegno del dilazionare l’inizio di un trattamento con oppioidi ( deboli o forti ) incrementando le dosi dei singoli FANS ( farmaci antinfiammatori non-steroidei ) o associando più FANS.

Il trattamento con oppiacei deve essere somministrato alle dosi minime efficaci e deve essere preceduto da una adeguata titolazione per identificare la dose minima efficace.
Non esistono ad oggi evidenze a sostegno di una identificazione della molecola da impiegare coem prima linea attraverso test di sensibilità in vivo.
La scelta della molecola da impiegare come prima linea deve tenere in considerazione le caratteristiche cliniche del paziente ( funzionalità d’organo, stato di idratazione, compliance al trattamento ). I farmaci a emivita breve o intermedia sono da preferirsi a quelli a emivita lunga o molto lunga; per queste ultime categorie l’impiego clinico deve essere preceduto da una adeguata titolazione con farmaci ad emivita breve.

Al momento della decisione terapeutica a un trattamento con oppioidi dovrebbe sempre essere prevista una profilassi dei principali effetti collaterali previsti genericamente per la categoria di farmaci e specificamente per la molecola da adottare.

Nella impostazione di un trattamento con oppiacei forti andrebbe previsto un approccio al trattamento del DEI ( dolore episodico intenso ), con l’impiego di farmaci al bisogno da associarsi al trattamento ad orari fissi per il dolore cronico.

Considerato che per dosi equianalgesiche l’efficacia clinica di tutti gli oppiacei attualmente in commercio in Italia può essere considerata equivalente, il profilo di tollerabilità, i potenziali effetti di metaboliti attivi, la forma farmaceutica, la compliance del paziente e la preferenza del paziente rappresentano i criteri per una scelta differenziale.

Di seguito vengono riportate alcune sottolineature per la pratica clinica.

La Morfina orale, nelle sue formulazioni a pronto rilascio e a rilascio controllato rappresenta il farmaco di scelta nel trattamento del dolore moderato-grave del paziente anziano.

L’Ossicodone nella sua formulazione a rilascio controllato può essere considerato una alternativa alla Morfina orale nel paziente anziano con dolore di grado moderato-grave.
L’Ossicodone nella sua formulazione a pronto rilascio, in associazione al Paracetamolo può solo occasionalmente sostituire la Morfina orale a rilascio controllato, e non può essere impiegato quale alternativa alla Morfina nella titolazione del dolore da cancro.

Gli oppiacei transdermici possono essere usati in alternativa alla Morfina in condizioni di subocclusione / occlusione intestinale o di difficoltà nella minzione, anche se il loro uso deve essere monitorato con attenzione dati i rischi di tossicità aggiuntiva grave legati alla tipologia della molecola ( in particolare per il Fentanil ) o alla forma farmaceutica transdermica ( farmaci a lunga durata d’azione ).

Le caratteristiche farmacocinetiche del Metadone ne controindicano, in maniera relativa, un suo impiego nel paziente anziano.

L’Idromorfone, nella sua formulazione in commercio in Italia come mono-somministrazione giornaliera, può essere impiegato in pazienti con difficile compliance ai trattamenti medici, ed elevato numero di somministrazioni di farmaci concomitanti nella giornata; le caratteristiche farmacocinetiche della molecola peraltro ne riducono in maniera significativa un suo impiego sistematico anche in pazienti con esigenze stabili di oppioidi.

Il Tramadolo, per caratteristiche farmacocinetiche può essere utilizzato nei pazienti con dolore di grado moderato ( II gradino secondo la scala WHO ), anche se i possibili effetti collaterali ne raccomandano, nel paziente anziano, un uso attento e strettamente monitorato. Un uso protratto del Tramadolo in caso di inefficacia relativa, o il passaggio a dosaggi elevati per dilazionare l’inizio di un trattamento con oppiacei forti non deve essere effettuato nella pratica clinica.

La Morfina orale, nella sua formulazione a pronto rilascio rappresenta il farmaco di scelta nel dolore episodico intenso del paziente anziano con dolore moderato-grave da cancro in trattamento cronico con farmaci oppiacei.

I dati a sostegno del Fentanil transmucosale nel dolore episodico intenso del paziente anziano non appaiono ad oggi sufficienti ad un suo impiego sistematico del dolore episodico intenso in questa tipologia di pazienti.

La Morfina parenterale può occasionalmente essere impiegata nel dolore episodico intenso del paziente anziano ( paziente ricoverato con catetere venoso centrale, paziente con impossibilità all’assunzione di farmaci per os etc ).
La Morfina in infusione continua ( sottocutanea o endovenosa ) non dovrebbe essere impiegata quale trattamento di prima linea del paziente anziano con dolore da cancro di grado moderato-severo.

Raccomandazione

Nell’anziano gli oppioidi per il dolore da cancro di intensità moderata-severa sono raccomandati e devono essere iniziati tempestivamente e in modo appropriato, senza dilazionarne l’inizio con una eccessiva insistenza e permanenza sulla terapia con i farmaci del primo gradino. [ Qualità dell’evidenza SIGN: D; Forza della raccomandazione clinica: Positiva forte ] [ R37 ]

Fonte: Aiom – LineeGuida Dolore oncologico, 2015


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